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Jun 20, 2023

보고서: 엔지니어의 능력 부족으로 LPG 운반선에서 치명적인 화재 발생

2023년 8월 21일 오후 9시 17분 게시: The Maritime Executive 영국 해양사고 조사국(MAIB)이 LPG 운반선 모리츠(Moritz)에서 발생한 치명적인 엔진실 화재에 대한 최종 보고서를 발표했습니다.

2023년 8월 21일 오후 9:17 게시됨 The Maritime Executive

영국 해양사고조사국(MAIB)은 2020년 8월 LPG 운반선 모리츠 슐테(Moritz Schulte)에서 발생한 치명적인 엔진실 화재에 대한 최종 보고서를 발표했습니다. 조사는 팬데믹으로 인해 지연되었으며, 최종 발표는 사건 발생 3년 후인 1개월 만에 이루어졌습니다. 사고.

2020년 8월 4일 아침, LPG/에틸렌 운반선인 Moritz Schulte는 앤트워프에서 에틸렌 화물을 하역하고 있었습니다. 세 번째 엔지니어인 Rajendra Naidu Ponnada는 두 번째 엔지니어에게 대기 중인 보조 엔진 1(AE1)의 연료 필터를 청소할 수 있는지 물었습니다. Ponnada는 그의 기록에서 불리한 성과 평가에도 불구하고 최근 승진했습니다. 두 번째 엔지니어는 그렇게 하도록 허용하고 도움이 필요한지 물었습니다. Ponnada는 스스로 할 수 있다고 말했습니다. 두 번째 엔지니어는 그에게 엔진이 대기 상태를 유지해야 한다고 상기시켰습니다.

Ponnada는 연료 필터 청소 작업을 시작했습니다. 제조업체가 권장하고 선박에 탑승한 이전 세 번째 엔지니어가 수행한 대로 간단한 세척 절차를 시작하기 위해 필터 하우징 상단에 있는 손잡이를 회전시키는 대신 그는 3방향 선택 밸브를 사용하여 필터의 밸브를 부분적으로 잠긴 다음 세척을 시작했습니다. 하우징을 분해하기 위해.

밸브가 부분적으로만 잠겨 있었기 때문에 필터의 압력은 여전히 ​​약 80PSI(5.5bar) 미만이었습니다. MAIB의 재구성에 따르면 그가 상단 덮개를 고정하는 너트를 뒤로 젖혔을 때 연료가 O링 씰을 통해 터져 인접한 보조 엔진 2(AE2)에 분사되었습니다. (기관은 필터 어셈블리를 인양하고 물로 가압하여 스프레이를 평가했습니다.)

연료 필터 하우징(MAIB) 상단의 느슨한 너트, 돌출된 덮개 및 파열된 O-링

가압수를 사용한 필터의 스프레이 재구성(이미지 제공: MAIB)

MAIB에 따르면 AE2의 배기 장치에 틈이 있었고 연료에 빠르게 불이 붙었습니다. Ponnada는 흡입구의 밸브를 열어 연료 누출을 막으려 시도한 다음 연기로 가득 찬 엔진실에서 탈출을 시도한 것으로 보입니다. 그의 동료들은 불을 끄고 어둡고 연기가 자욱한 실내에서 그를 찾으려고 시도했지만 그를 찾을 수 없었습니다. 해안 소방 구조팀은 약 1시간 후에 그를 발견했습니다. 그는 보조 엔진에서 불과 몇 피트 떨어진 중이층에 있었고 의식을 잃은 채 호흡곤란을 겪고 있었습니다. A씨는 중환자실로 옮겨졌으나 의식을 회복하지 못하고 9일 만에 숨졌다. 공식적인 사망 원인은 연기 흡입으로 인한 시안화물과 일산화탄소 중독이었습니다.

안타깝게도 MAIB의 사고 후 검사에서는 AE1의 필터가 처음부터 깨끗했고 Ponnada가 "불필요한 작업"을 수행하고 있는 것으로 나타났습니다. MAIB는 OEM 권장 사항, 회사의 계획된 유지 관리 시스템(PMS) 지침 및 과거 승무원의 관행 간의 불일치로 인해 혼란을 겪었을 가능성이 있다고 결론지었습니다.

MAIB는 "필터 어셈블리에서 연료를 먼저 분리하지 않고 AE1 연료 필터 요소를 제거하기로 한 3/E의 결정은 기계 시스템에 대한 이해가 크게 부족함을 보여주었습니다."라고 밝혔습니다. "3/E는 자신이 선박, 승무원, 그리고 궁극적으로 자신에게 심각한 위험을 초래하는 안전하지 않은 작업 시스템을 선택했다는 사실을 인식하지 못했습니다."

Ponnada의 인사 파일을 조사한 결과 MAIB는 몇 가지 불일치를 발견했습니다. 그가 4차 엔지니어로 승진할 당시 승격 체크리스트를 완료했다는 증거는 없었다. 게다가 4위에서 3위로의 승격을 위한 체크리스트도 완성되지 않았다. 3위로 승진하기 위한 두 가지 추천 사항은 이전에 4위로 승진할 때 사용한 추천 사항인 것으로 보입니다. 그리고 그는 하급 임원에게 요구되는 회사 과정에 참석하지 않았습니다. 기관은 Ponnada가 자신의 능력 이상으로 승진하도록 허용하는 선박 관리자의 인사 관리 절차를 비난했습니다.